1993 - Valutazione di una nuova proposta di gestione dell'esame delle urine
Tratto dal Poster presentato al
25° Congresso Nazionale della Società Italiana di Biochimica Clinica, Abstract SIBioC '93,
Torino, 28 settembre - 1 ottobre 1993
"Valutazione di una nuova proposta di gestione dell'esame delle urine"
Piccoli G., Rotunno M., Piccoli GB., Lanfranco G., Pagni R, Vercellone A.
PICCOLI G., ROTUNNO M., PICCOLI G.B., *LANFRANCO G., *PAGNI R., VERCELLONE A.
VALUTAZIONE DI UNA NUOVA PROPOSTA DI GESTIONE DELL'ESAME DELLE URINE
Laboratorio Cattedra di Nefrologia Università di Torino Divisione di Nefrologia, Ospedale Maggiore S. Giovanni Battista, ULS VIII, Torino (Direttore prof. A. Vercellone)
* Laboratorio Centrale Baldi e Riberi, Ospedale Maggiore S. Giovanni Battista, USL VIII, Torino (Primario dott. R. Pagni).
E' stato messo a punto un programma di refertazione dell'esame delle urine e del sedimento, integrabile con altri esami effettuabili sullo stesso campione. Il programma prevede la registrazione, oltre che dei dati dell'esame standard delle urine, di altre informazioni complementari, fornite da un questionario di accompagnamento e da indagini non standard, eseguite sul residuo del campione urinario a disposizione. Al momento della lettura del sedimento, i dati dell'esame fisico sono presentati sul video con le informazioni anagrafiche e quelle desunte dal questionario di richiesta (motivazione della richiesta, sospetto diagnostico o diagnosi accertata, tipo di campione, eventuali note). La stesura del referto del sedimento è agevolata dalla possibilità di utilizzare, combinandole ed inserendole con il mouse, 80 voci primarie standard di interesse nefrologico. I termini da impiegare sono disposti sul video a gruppi, e ciò facilita anche la sistematicità e la completezza della descrizione morfologica: ad es. per un'ematuria è previsto che sia specificato se è ad elementi ben conservati, grinzi, oppure mal conservati, eventualmente con estrusioni, etc.; per la cilindruria si chiede di specificare, oltre al tipo, anche l'eventuale pigmentazione, il diametro e le eventuali inclusioni; per gli elementi cellulari si elenca il tipo di degenerazione, e così via. Le informazioni quantitative sono con numeri (campo numerico libero). Tra le determinazioni di laboratorio aggiuntive a quelle standard noi crediamo debbano esservi anche quelle quantitative della proteinuria e della creatininuria, che oggi possono essere automatizzate in maniera poco costosa e direttamente trasmesse in memoria, con il calcolo sistematico del loro rapporto. Nel follow-up di numerose nefropatie ciò può spesso rendere superflua la raccolta delle urine delle 24 ore. L'utilità di eseguire di routine un dosaggio quantitativo, contemporaneamente a quello della cartina è peraltro più ampia. Ad esempio, la discrepanza tra un dosaggio, nettamente a livelli patologici, della proteinuria, e la negatività di quello della cartina che, com'è noto, rileva principalmente l'albumina, consente di sospettare una proteinuria di Bence Jones o una proteinuria tubulare e, anche in base alla lettura del sedimento può suggerire l'esecuzione immediata di altri tests sull'urina residua (ad es. enzimuria o studio elettroforetico o immunologico) senza riconvocare il paziente. L'archivio può essere oggetto diretto di valutazioni statistiche e permette di eseguire con facilità indagini di vario tipo. Ad esempio, sono state raccolte le definizioni relative a 2.796 cilindrurie di rilievo, reperite in 6.607 campioni di urina; 663 erano state osservate in urine albustix negative (da un totale di 3.766 esami urine albustix negativi), e 319 in 522 urine con presenza di >=300 mg/dl di albumina (Albustix).
biochimica clinica, Suppl. 1/9, Vol. 17, 1993
Contenuto POSTER:
VALUTAZIONE DI UNA NUOVA PROPOSTA DI GESTIONE DELL’ESAME DELLE URINE
Premessa
L'esame delle urine e del sedimento urinario è stato considerato in passato, alternativamente, il cardine e la Cenerentola della semeiotica nefrologica.
Tuttavia, al di là di questi estremi, in parte determinati dalla soggettività propria di questo esame, è opinione di numerosi esperti, e da noi condivisa, che questa indagine, semplice e poco costosa, abbia tuttora un ruolo fondamentale nella diagnosi e nel follow-up delle nefropatie.
L'adozione di sistemi di gestione automatizzata e la possibilità di completare l'indagine con alcuni esami aggiuntivi (creatininuria, proteinuria totale quantitativa, microalbuminuria, escrezione di AAP, lisozimuria, escrezione di catene kappa e lambda, etc.), attualmente agevolmente eseguibili sullo stesso campione urinario, permettono di sfruttarne appieno le potenzialità e di fornire utili indicazioni cliniche in tempi ragionevolmente brevi.
Filosofia e caratteristiche del sistema di analisi
I1 primo punto, a monte dell'esecuzione dell'esame stesso, fondamentale per una sua corretta interpretazione, è rappresentato dalla standardizzazione delle modalità di raccolta del campione urinario.
In associazione ad un promemoria di istruzioni, al fine di meglio valutare le richieste specifiche da parte del curante e, dall'altro canto, per permettere successive analisi mirate dei dati registrati, viene proposto un questionario di accompagnamento, per la raccolta di una diagnosi 'essenziale' (fig.3).
Inoltre, poichè attualmente esistono ampie possibilità di interfacciare tra di loro archivi costruiti, come quello qui proposto, in database relazionali, l'archivio del sedimento urinario può essere messo in relazione, ad esempio, con un archivio delle biopsie renali o contenente esami strumentali (ecotomografia, urografia, etc.).
Il sistema proposto in questo lavoro utilizza un personal computer, facilmente abbinabile ad uno degli strumenti standard di lettura automatica delle cartine per l'esame delle urine, da cui acquisisce automaticamente i risultati. Al momento della lettura del sedimento, per facilitarne una lettura mirata, i dati così registrati vengono presentati su video, insieme alle informazioni anagrafiche e desunte dal questionario di richiesta dell'esame (fig.3).
Il secondo punto chiave per una standardizzazione dell'esame delle urine è rappresentato da una registrazione "obbligata" dei termini che più comunemente compaiono nel referto. Campi liberi sono comunque messi a disposizione dell'utente sia per la registrazione di aspetti insoliti, non previsti dalla tabella disponibile, sia per registrare in memoria eventuali osservazioni o promemoria personali. La limitazione dell'impiego di campi liberi ha, tuttavia, il vantaggio di rendere più agevoli le elaborazioni successive.
Al momento, sono previste dal programma in uso circa 80 voci standard, di interesse nefrologico, presentate a video e scelte con il mouse.
I termini in questione, disposti su un'unica pagina di video, sono suddivisi in gruppi logici (fig.2). Questa disposizione facilita anche la sistematicità e la completezza della descrizione morfologica: ad es. per un'ematuria è previsto che sia specificato se è ad elementi ben conservati, grinzi o mal conservati, eventualmente diafani o con estrusioni, etc; per la cilindruria si chiede di specificare, oltre al tipo, anche l'eventuale pigmentazione, il diametro e le eventuali inclusioni; per gli elementi cellulari si elenca il tipo di degenerazione, e così via.
La recente possibilità di determinare quantitativamente le proteine totali urinarie con metodiche a basso costo e facilmente automatizzabili, al pari di quanto già disponibile per la creatininuria, ha permesso un dosaggio sistematico di questi due parametri sullo stesso campione urinario inviato per il tradizionale esame delle urine.
Il calcolo del rapporto tra proteinuria e creatininuria può in effetti fornire, almeno in alcuni casi, informazioni sovrapponibili a quelle ottenute con la più onerosa raccolta delle urine delle 24 ore.
L'utilità clinica e gestionale di questo approccio può essere evidenziata da alcuni esempi: il confronto tra il dosaggio della proteinuria totale ed il dato della cartina, che rivela principalmente l'albumina, consente, in caso di forte discrepanza, di sospettare una proteinuria tubulare o di Benceanche in base alla lettura del sedimento, è spesso possibile suggerire il completamento dell'indagine con altri tests, utilizzando la stessa urina residua (enzimuria, microalbuminuria, elettroforesi o dosaggi immunologici), senza la necessità di riconvocare il paziente e, soprattutto, fornendo un referto completo in un tempo relativamente breve.
La possibilità di memorizzare tutte queste informazioni in un archivio storico può essere di grande aiuto per valutare, sul posto stesso di lavoro, al microscopio, le variazioni intercorse nel singolo paziente, per raffrontare il quadro generale in occasione di reperti rari, e per confrontare i sospetti diagnostici riportati in caso di quadri analoghi.
L'adozione di una formulazione del referto che impieghi termini "obbligati" è qui di guida all'estrazione in tempo reale delle informazioni dall'archivio computerizzato.
Requisiti del sistema
Questa versione del software è stata sviluppata per personal computer MScompatibili, sistema operativo 3.xx o superiore.
Configurazione minima: Configurazione cosigliata:
640k RAM Microprocessore 80386
Hard Disk 640k RAM
Hard Disk
Mouse compatibile Microsoft
Porta seriale (per collegamento con lo strumento)
Stampante
Il sistema utilizza il personal computer abbinato ad uno strumento di lettura di cartine da cui acquisisce automaticamente i dati.
Attualmente il modulo é stato sviluppato per ricevere i dati da un CLINITEK 200 della ditta AMES, ma è possibile approntare moduli adatti ad altri strumenti, purché dotati di interfaccia seriale.
Caratteristiche
I dati acquisiti dall'analizzatore con il programma CARTINE sono inseriti nel database dal programma URINE.
I dati clinici ed anagrafici vengono attualmente inseriti manualmente; sono inoltre disponibili alcune tabelle per l'inserimento facilitato (e standardizzato) di diagnosi cliniche, motivi della ricerca, etc (fig. 3).
I dati presenti in un archivio così strutturato possono essere 'esportati' in qualunque formato di database (dBase III plus, dBaseIV, Excel, etc.) ed utilizzati per la costruzione di grafici, o per qualunque tipo di analisi statistiche.
Il programma è organizzato in tre menu principali:
Archivio. Esami, Tabelle. (fig.l).
Menu Archivio: comprende le funzioni che agiscono appunto sugli archivi dei dati; è qui offerta l'opzione di 'esportare' i dati in un file EXPOESA.DBF, dove ogni record contiene tutte le informazioni dell'esame.
Menu Tabelle: In questo menu si inseriscono i dati codificati in tabelle, indispensabili per procedere all'inserimento degli esami; la codifica è alfanumerica.
Menu Esami:
Questo menu comprende le funzioni che si usano giornalmente per l'inserimento e la gestione degli esami. L'inserimento dei dati è stato diviso in gruppi che rispecchiano l'abituale ciclo di lavoro.
Conclusioni
La disponibilità di programmi computerizzati di agile impiego ha permesso la strutturazione, nel corso degli ultimi anni, di una serie di archivi, quale quello descritto, per la valutazione dei dati del sedimento urinario.
Grazie anche alla possibilità di interfacciare tra loro strumenti che permettano ad esempio la lettura delle cartine, oppure di integrare archivi differenti (ad esempio contenenti la malattia di base, la biopsia renale, etc), alla disponibilità di nuovi tests poco costosi e di rapida esecuzione, le potenzialità di un indagine semplice e poco costosa, quale la lettura del sedimento urinario, possono essere sfruttate appieno, con indubbi vantaggi clinici e gestionali.